Präprothetische Extrusion und anschließender Glasfaser-Stift-Kern-Aufbau

Zusammenfassung

Komplikationsmanagement in der Zahnmedizin zielt darauf ab, dem Patienten aus einer schwierigen und ungünstigen Ausgangssituation eine dennoch langlebige, funktionelle und ästhetische Versorgung zu schaffen. So ist die prothetische Rehabilitation von Zähnen mit großflächiger und tiefem Zerstörungsgrad der Zahnhartsubstanz mittels eines Glasfaser-Kern-Aufbaus und anschließender Überkronung manchmal herausfordernder als gedacht, wenn dieser Zahn eine sehr geringe Reststumpfhöhe hat. Aus einer solchen Situation ergeben sich verschiedene Therapiealternativen die mit dem Ersatz des Zahnes einhergehen, doch nur das Wiederherstellen der Biologischen Breite und des Ferrule Effektes können dazu beitragen, dass der Zahn auch erhalten werden kann. Dieser wissenschaftliche Exkurs und Fallbericht beschäftigt sich mit der Vorgehensweise und dem Risikomanagement bei einer präprothetischen Extrusionstherapie zur anschließenden Versorgung mit Glasfaser-Wurzelstift und vollkeramischer Krone unter Verwendung von nur einem speziellen universellen Adhäsivsystem für die Verbindung aller beteiligten Werkstoffe.

Wissenschaftlicher Hintergrund zu präprothetischer Extrusion

Die präprothetische Extrusion von Zähnen dient der Wiederherstellung des Ferrule Effekts, sodass für eine spätere Restauration ausreichend Abstützung in natürlicher Zahnhartsubstanz im Bereich der Restaurationsränder hergestellt werden kann. In der Literatur werden zu diesem Therapiekonzept verschiedene Herangehensweisen beschrieben, in jedem Fall ist aber darauf zu achten, dass es bei der Kraftübertragung auf die anderen Zähne bei Verankerung nicht zu einer Übermäßigen extraaxialen Belastung kommt, die eventuelle parodontale Schäden, Kippung oder gar traumatische Veränderungen zur Folge hätte. (Addy et al., 2009; Cronin & Wardle, 1981)

Aus diesen Gründen ist eine genaue Planung unter Berücksichtigung der Wurzeloberfläche des zu extrudierenden Zahnes in Relation zu den Zähnen der Verankerung vorab durchzuführen.

Um Fehler zu vermeiden ist eine Verankerung an möglichst vielen benachbarten Zähne in aller Regel vorzuziehen. Dies kann durch eine Multi-Bracket oder Multi-Band-Apparatur, aber auch durch eine Umschlingung an einer Schiene oder Aligner erfolgen, sodass die Kraft gleichmäßig verteilt wird. Auch wird in der Literatur die Verwendung eines Gegenlagers in Form von Implantaten oder temporären kieferorthopädischen Implantaten beschrieben. (Cordaro et al., 2021; Paolone & Kaitsas, 2018)

Die Schwierigkeit da ist, die möglichst axiale Belastung aller beteiligten Komponenten. Bei Implantaten, die im Nachbarzahngebiet dann zur späteren Versorgung dienen sollen, wäre zudem die zeitgerechte Belastung in Abhängigkeit zur Einheilphase zu berücksichtigen, da eine zu frühe Belastung in einer Dehiszenz der Hart- und Weichgewebe im Bereich der Implantatschulter oder gar einer Nicht-Osseointegration des Implantates resultieren könnte. (Chen et al., 2019; Zhang et al., 2022)

Bei der Durchführung der forcierten Extrusion muss der Zahn zwingenderweise vorab wurzelkanalbehandelt werden und das Retentionselement, welches dazu dient den Zahn zu bewegen sollte möglichst adhäsiv eingesetzt werden. Das Risiko welches dabei bestehen kann, ist die Dezementierung bzw. das De-Bonding des Retentionselementes. (Cordaro et al., 2021)

Deshalb ist es zu empfehlen, dazu nicht den definitiven Wurzelstiftkernaufbau zu verwenden, weil dieser dadurch geschwächt werden kann, und dann in der Folge zu einer niedrigeren Überlebenswahrscheinlichkeit der Restauration führen könnte.

Wissenschaftlicher Hintergrund zu Glasfaser-Stift-Kernaufbauten

Verlust von Zahnhartsubstanz

Die Schwächung des zu versorgenden Zahnes durch den Verlust von Zahnhartsubstanz beginnt bereits zum Zeitpunkt der Kariesexkavation. Da im Fall einer Wurzelstiftversorgung aber immer eine Wurzelkanalbehandlung vorausgeht, muss in diesem Fall die Karies so gut wie möglich entfernt werden, um eine Reinfizierung von koronal zu verhindern. (Tabassum & Khan, 2016) Bei der Wurzelkanalbehandlung selbst wird durch den Abtrag im Wurzelkanal weiter Zahnhartsubstanz entfernt. Bei der späteren Stiftbohrung vor Insertion muss zudem erneut neben Guttapercharesten an den Wurzelkanalwänden unter Umständen auch Dentin exkaviert werden, damit ein möglichst guter Verbund zwischen Faserstift und Wurzeldentin erzeugt werden kann. Auch das Verhältnis von Zahndurchmesser zur Größe des Wurzelstiftes spielt hierbei eine entscheidende Rolle, wobei die Entscheidung der Wahl zur Stiftgröße am Kanaldurchmesser und dessen Beschaffenheit festgemacht wird. (Fráter et al., 2021; Santos-Filho et al., 2014)

Bei der späteren Präparation für die Suprakonstruktion muss gegebenenfalls erneut Zahnhartsubstanz geopfert werden, um einen bestmöglichen Ferrule-Effekt zu erzielen, damit extraaxiale Belastungen nicht nur über den Stift-Kernaufbau getragen werden, sondern gleichmäßig über den Zahnstumpf und den Kompositaufbau verteilt werden. (Juloski et al., 2012; Naumann et al., 2018; Santos-Filho et al., 2014)

Gründe für Frakturierung und Verlust

Bereits Howe et al. (1990) konnte nachweisen, dass die mechanische Belastbarkeit bei avitalen endodontisch behandelten Zähnen mit Vergrößerung der Zugangskavität von durchschnittlich 341,4 N bei intaktem Zahn über 225,5 N mit Trepanationsbohrung und 121,7 N bei erweiterter Zugangskavität im Sinne einer mod-Kavität sinkt. (Howe & McKendry, 1990; Taha et al., 2011)

Daraus resultiert, dass Zähne mit einer solch großen Füllungspräparation, nachfolgend zur Wurzelkanalbehandlung höckerüberkuppelnd versorgt werden sollen, um dem Zahn so durch die Suprakonstruktion wieder eine ausreichende Stabilität von koronal zu verleihen. Wird dies nicht vorgenommen, so erhöht sich das Risiko für Längsfrakturen, da so leichter Scherkräfte auf die beiden verbliebenen Zahnhartsubstanzwände des Zahnes einwirken können. Auch Dezementierungen seien so häufiger zu beobachten. Dies konnten Reeh et al. (1989) in ihrer Untersuchung zur Abhängigkeit der Steifigkeit von 39 OK-Prämolaren zur Versorgungsart der mod-Kavität belegen. Dabei wurden Versorgungsarten aus Amalgam, Komposit und höckerüberkuppelnden Teilkronen mit intakten Zähnen verglichen. (Reeh et al., 1989)

Fragou et al. (2012) wiesen in ihrer Studie nach, dass unter Einhaltung des Präparationsstandards mit Ferrule Design die Möglichkeit zur Reparatur und Ausbesserung der Wurzelstiftkonstruktion nach Fraktur bei 25% im Vergleich zur Präparation ohne Ferrule bei 15% (p<0,05) lag. Die Wahrscheinlichkeit zur Fraktur unterhalb der Präparationsgrenze der Suprakonstruktion oder einer Längsfraktur konnte somit um ebenfalls 10% gesenkt werden. (Fragou et al., 2012)

In der breit angelegten klinischen Studie zum Einfluss der Ausgangssituation auf das Überleben von faserverstärkten Wurzelstiften konnten Ferrari et al. (2012) keinen signifikanten Einfluss des Ferrule Effekts auf das Überleben des Zahnes und der Versorgung belegen. Zähne mit mehr intakten Wänden aus gesunder Zahnhartsubstanz, welche im Rahmen dieser Studie einen Wurzelstift gesetzt bekommen haben, hatte über 6 Jahre ein 100%-ige Überlebensrate, wohingegen Zähne, die nicht mit Wurzelstiften versorgt wurden schon ab einem Verlust von zwei koronalen Wänden eine Verlustrate von 94,1% aufzeigten. Der direkte Vergleich des Einflusses des Ferrule Effektes auf Zähne ohne Wurzelstiftversorgung liefert eine etwa 13% höhere Chance zum Überleben bei Einhaltung dieser Präparationsvorgabe. (Ferrari et al., 2012; Marchionatti et al., 2017; Tsintsadze et al., 2022) 

Fallbeispiel und Step-by-Step Vorgehensweise

Der Patient, männlich, 56 Jahre, stellte sich mit einer dezementierten Krone am Zahn 22 und insuffizientem Zahnersatz an Zahn 21 vor, jedoch bestand dieses koronale Leakage schon mehrere Tage, bis der Patient es in die Praxis schaffte. Die Ausgangssituation zeigte, dass beide Zähne zuvor wurzelkanalbehandelt waren (Abbildung 1).

Aus diesem Grund wurde sich dazu entschieden nach eingehender Röntgendiagnostik die defekte Krone an Zahn 21 zu entfernen und als erstes ein adäquates Kariesmanagement zu betreiben (Abbildung 2). In der Folge wurde die Wurzelkanalbehandlung an beiden Zähnen 21 und 22 revidiert und der Zahn 21 mit einem Glasfaser-Stift-Kernaufbau wiederaufgebaut.

Zahn 22 wurde im Wurzelkanal oberhalb der Guttapercha-Wurzelfüllung adhäsiv verschlossen und eine Gummiligatur darin vorerst spannungsfrei mit einem adhäsiv haftenden Glasionomerzement, zur farblichen Kontrastierung, eingeklebt. Anschließend wurde ein verblocktes Provisorium der Zähne 21 und 22 auf dem Zahn 21 adhäsiv befestigt und das Brückenteil 22 außer Kontakt geschliffen und nach basal zur Wurzel frei gelassen (Abbildung 3). Durch die adhäsive Befestigung konnte sichergestellt werden, dass das Risiko einer Dezementierung der provisorischen Versorgungen möglichst geringgehalten wird.

Die Aufnahme von palatinal zeigt dabei die Kontaktpunktverteilung und auch das Platzverhältnis zwischen Stumpf und basaler Gestaltung des Brückenglieds (Abbildung 4). Eine regelmäßige Kontrolle des Patienten im Abstand von jeweils 1 Woche für eine Gesamtdauer der Extrusion von 3 Wochen wurde in diesem Fall in Abhängigkeit zur Zahnbeweglichkeit als angemessen empfunden. Es musste hierbei ein zusätzlicher Ferrule-Effekt von ca. 1,5mm generiert werden.

Um den Zahn schneller in die bewegliche Phase zu bekommen, wurde die forcierte Extrusion von einer chirurgischen Kronenverlängerung und marginaler Lockerung des Faserapparates begleitet. Dazu wurde zur Reduktion der Narbenbildung im ästhetischen Frontzahnbereich eine alleinig sulkuläre Schnittführung gewählt (Abbildung 5).

Nach Bildung des Mukoperiostlappens wurde die Wurzeloberfläche mit einer feinen Hartmetallfräse geglättet (Abbildung 6). Um eine kontrollierte Heilung und gezielte Formgebung des Weichgewebes zu erreichen, ist eine gleichmäßige Ausformung der koronalen Knochenkante zwingend herzustellen.

Um dabei die Wurzeloberfläche nicht zu beschädigen und den Substanzabtrag möglichst gering zu halten, empfiehlt es sich Schleifkörper zu verwenden, die nur stirnseitig in der Spitze des Arbeitsendes mit einer diamantierten Struktur oder Hartmetall-Schneiden belegt sind. So konnte ein kontrollierter Abtrag des überschüssigen Gewebes erzielt werden (Abbildung 7).

Nachträglich wurde die dadurch entstehende Knochenkante mit einer knospenförmigen Hartmetallfräse abgerundet, um eine traumatische Belastung der Gingiva zu verhindern (Abbildung 8).

Danach konnte mit Abbildung 9 gezeigt werden, dass die Wurzeloberfläche in einem Bereich von ca. 3mm von der Präparationsgrenze aus, von Sharpey’schen Fasern und Knochen befreit wurde, sodass die biologische Breite für die spätere Versorgung gewahrt werden konnte (Abbildung 9).

Nach der chirurgischen Kronenverlängerung und einer Heilungsphase von 2 Wochen, bei der der Zahn 22 zum Schluss hin die letzte Woche ohne extrudierende Kräfte war, konnte der Mobilitätsgrad des Zahnes überprüft werden (Abbildung 10). Dies zeigte keine Lockerung und es war durch das Vorgehen genügend supragingival Stumpfhöhe für die weitere Versorgung erzielt worden. In Abbildung 10 sieht man zudem die Situation nach dem am Anfang adhäsiv eingesetzte Provisorium heruntergeschliffen wurde.

Dazu wurde die Präparation an Zahn 21 verfeinert und leicht nach subgingival verlegt. Das Verankerungselement an Zahn 22 wurde ebenfalls herausgeschliffen und ein Wurzelstift-Kernaufbau mit einem Glasfaserstift durchgeführt. Dabei wurde der Glasfaserstift mit Visalys CemCore adhäsiv befestigt und mit dem gleichen Material auch der Stumpfaufbau gestaltet (Abbildung 11). Der Vorteil bei diesem Adhäsivsystem ist die universelle Verwendung. Bei dem 2-Flaschensystem ist eine Komponente für die Konditionierung des Zahnes und die andere für die Komponente des restaurativen Werkstücks jeglicher Art von Glasfaserstift bis hin zur Krone geeignet und kann durch den Zusatz mit MDP für alle Materialien genutzt werden.

Für den Versorgungsweg wurde sich hierbei zu einem chairside analogem Workflow entschieden, welcher nachträglich im Labor digitalisiert wurde.

Die provisorische Versorgung erfolgte, wie auch schon zum Anfang beim ersten Provisorium zur Extrusionstherapie mit Visalys Temp und konnte die geplante Endsituation des Patienten aufgrund der leichten Poliereigenschaften gut visualisieren (Abbildung 12).

Zur analogen Präzisionsabformung wurde das A-Silikon Panasil als Doppelmisch-Abformung gewählt (Abbildung 13), um durch die Kombination von heavy-Phase und light-Phase genügend Staudruck für die subgingivalen Areale der Präparation aufwenden zu können.

Nach der Modellherstellung wurden die vollkeramischen Lithoiumdisilikat-Kronen in Presstechnik aus e.max vollanatomisch hergestellt und anschließend in einer Kombination aus 3D-Microlayering-Technik und Staining-Technik individualisiert und farblich charakterisiert (Abbildung 14).

Beim Eingliederungstermin wurde schlussendlich die Anprobe der definitiven Versorgung vorgenommen und das Behandlungsergebnis vorab mit dem Patienten kommuniziert und auf Zufriedenheit geprüft (Abbildung 15).

Danach wurden beide Einzelzahnkronen an 21 und 22 adhäsiv am jeweiligen Zahn befestigt. Für die Adhäsivtechnik wurden zuerst die Innenseiten der Kronen für 20 Sekunden mit 8%iger Flusssäure angeätzt, nachträglich unter fließendem Wasser abgespült, Dampfgestrahlt und getrocknet und am Behandlungsstuhl mit dem MDP-haltigen Restaurations-Primer des Adhäsivsystems eingepinselt.

Parallel wurde die Oberfläche der Zahnstümpfe Aluminiumoxid-sandgestrahlt und die verbliebene Zahnhartsubstanz mit 36%iger Phosphorsäure konditioniert. Es folgte das Auftragen der Adhäsivkomponente für den Zahn und anschließendes befestigen mit dem dualhärtenden Resinzement. Zur Dokumentation des Behandlungsergebnisses wurde dieses dann zum Ende fotografisch festgehalten (Abbildung 16, Abbildung 17).

Diskussion der Therapiealternativen

Die einzige initiale Therapiealternative im Gegensatz zum Zahnerhalt durch Revision der Wurzelkanalbehandlungen und Stift-Kernaufbau mit neuer Kronenversorgung wäre die Zahnentfernung gewesen, die unter Umständen jedoch andere Komplikationen verursacht hätte. Aus dieser Therapiemöglichkeit wären dann zwei Versorgungskonzepte hervorgegangen, zum einen die Brückenkonstruktion vom Zahn 21 auf den Eckzahn 23 zum Ersatz des seitlichen Schneidezahnes oder die Implantation in Regio 22 zur Versorgung des Gebietes mit einer Einzelzahnkrone.

Das Vorgehen der Wahl wäre in einem solchem Fall die Einzelzahnversorgung mittels Implantat-getragener Einzelzahnkrone. Die meisten Studien geben an, dass nach einer Implantation unabhängig von Zeitpunkt der Insertion, der Versorgung und der Belastung mit einem leichten Geweberückgang zu rechnen ist, dies sich aber bei subkrestal gesetzten bone-level Implantaten nicht maßgeblich auf das klinische Ergebnis auswirkt. (Araújo et al., 2019; Ramanauskaite & Sader, 2022)

Um diese ästhetisch-funktionellen Risikofaktoren der Dehiszenz von Knochen und Weichgewebe zu vermeiden, wäre eine bone-level Sofortimplantation die sinnvollste und reproduzierbarste Herangehensweise an die Lösung dieses Patientenfalls. Auch dann hätte der Patient mit einer provisorischen Freiendbrücke befestigt am Zahn 21, wie im Fall der Extrusionstherapie, versorgt werden müssen, damit das Implantat frei von funktioneller Belastung einheilen kann.

Klinische Schlussfolgerung

Für den Patienten war diese Therapie im Rückblick auf den Behandlungsverlauf natürlich aufwendiger als in seiner Vorstellung, sicherlich jedoch der bestmögliche Behandlungsansatz im Hinblick auf den Zahnerhalt und das Sichern der Weichgewebssituation. Zudem liefert die gewählte Therapie auch für die Zukunft der Restauration eine bestmögliche Ausgangssituation, da man in der lebenslangen Therapieplanung mögliche zukünftige Reparaturoptionen oder Ersatz für Misserfolg beachten muss. Alle oben erwähnten Therapiealternativen stünden in einem solchen Fall den Patienten weiterhin offen.

Literaturverzeichnis

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